(1) 뇌졸증의 개념 뇌졸중은 뇌에 공급되는 혈액의 감소에 의하여 야기되는 신경학적 증상으로 급성적 또는 점진적으로 나타난다. 상위 운동 신경원(upper motor neuron)의 기능장애로 병변을 가진 뇌반구의 반대측에 편마비(hemiplegia) 또는 편부전마비(hemiparesis)를 보인다. 뇌졸중은 정?BR>동?따라 허혈성 뇌일혈(transient ischemic attack; TIAs)과 같이 경미한 것으로부터 증상이 완전히 없어지지 않는 뇌졸중에 이르기까지 그 범위가 넓다. (2)뇌졸증의 원인 뇌졸중의 원인은 혈전(thrombus), 색전(embolus)또는 출혈(hemorrhage)에 의하여 뇌에 공급되는 혈액 순환에 문제가 생기는 데 있다. 뇌 산소결핍증(cerebral anoxia)과 동맥류(aneurysm)에 의해서도 편마비가 올 수 있으며 그 밖의 위험요인으로는 동맥염, 동맥경화증, 흡연, 당뇨, 높은 콜레스테롤, 가족력, 심장질환, 고혈압 등이 있다. (3)합병증 1.정신적인 문제 :환자는 뇌졸중 이전처럼 생각하고 말하고 움직이고 느끼지 못한다는데 대해 우울해진다. 우울증은 1/3정도가 가지고, 뇌졸중 후 6개월에서 2년 정도 걸려서 나타난다. 왼쪽 뇌 손상 환자에서 더울 잘 일어난다. ex)인지기능저하,치매 2.구축과 변형 :움직임의 감소, 경런,부적절한 침상자세 등으로 인해 일어난다. 구축이 진행함에 따라 부종과 통증이 생겨 움직임에 더욱 많은 제한을 가진다. ex)경직 3.deep vein thrombosis :환자가 고정되어 있는 동안 폐혈전과 dvt 가 잠재적인 합병증으로 일어난다. 보통 calf pain 혹은 tenderness, swelling 이 나타난다. 4.통증 :시상을 침범 받은 환자는 반대편 감각 소실을 경험하고, 몇 주나 몇 개월 후 마비측에 심한 타는 듯한 통증으로 바뀐다. 5.방광 문제 :요실금이 있으므로 환자는 catheter 가 필요하다, 이문제는 빨리 개선되어야 하는데, catheter를 빨리 제거할수록 감염을 방지할 수 있기 때문이다. 6.oral-facial dysfunction :뇌졸중 후 일반적으로 삼키는데 장애가 있다. 주로 수뇌와 뇌간의 뇌신경 9번 10번을 침범할 때 일어난다. 턱과 입술의 위치, 감각변화, 머리조절 손상, 앉은 자세 불균형 등으로 인해 환자는 삼키기가 어렵다. ex)연하곤란, 언어장애(실어증,실행증,눌어증), 발음장애 7. 견통 (어깨의 통증) - 꽤 흔한 합병증으로서 마비된 팔에 근육의 힘이 없으므로 견관절의 연부조직이 지나치게 늘어나게 됨으로 통증이 생기게 된다. 치료방법으로는.... ① 환자를 옮기거나 부축할 때 마비된 팔은 잡아당기지 말고 성한 팔은 이용한다. ② 휠체어에 앉아 있을때도 휠체어에 팔 고이개를 달아 여기에 항상 팔꿈치를 고이도록한다. ③ 관절 운동을 시켜준다. ④ 핫팩(뜨거운 찜질), 초음파, 초단파, 열치료를 해준다. 8. 욕창(Decubitus ulcer) -욕창이 한번 생기면 재활치료 기간이 필요 없이 길게 연장되는 결과를 초래하게 된다. 간병만 잘해주면 이 욕창이라는 합병증을 철저히 예방할수 있다. 치료방법으로는.... ① 환자의 올바른 자세 : 몸 의한 부분에 집중적으로 부당한 압력이 닿지 않도록 환자의 자세를 취하게 한다. ② 자주 옮겨 눕히기 : 똑바로 누운 자세에서 최소한 매 2시간 마다 좌우로 돌려 눕혀준다. 9. 우울증 - 뇌의 좌반구 병변(left hemisphere lesion)의 경우에서 우반구 병변에서 보다 우울증이 더 자주 생기는 경향이 있다. 발병후 약 6개우러 내지 2년 사이에 더 흔함. 10. 상완신경총손상 - positioning과 transter가 부적절 할 때 생길수 있음. Deltoid, supraspinatus, biceps등의 근육의 위축과 무기력이완이 수반. 11. 이소성 골화(heterotopic ossification) - 주로 팔꿈치의 extersor surface에 생긴다. 통증, 부종, 열기, 압통, 수동적 가동범위의 감소등 관찰. 12.기립성 저혈압 자율 신경 계통 특히 교감 신경 반사의 이상으로 척수손상 환자를 누운 자세에서 갑자기 일으켜 세우면 말초 혈관이 수축되지 않아 심장으로 돌아오는 혈액의 감소로 인해 뇌로 가는 피가 부족하여 생기는 것으로 심박수가 증가하고 혈압이 떨어지면서 어지러움,두통을 호소하며 심하면 의식을 잃게 된다. 특히 제 6흉추이상에서 손상받은 경우 흔하며, 갑자기 일으켜 세우는 경우 혈액이 하지에 저류 하게 되고, 자율신경계의 반응 이상으로 혈관수축이 되지 않이 발생하는 것이다. (4)뇌졸증의 유형
1.출혈성 뇌졸중 : 출혈성 뇌졸중에 속하는 뇌내출혈과 거미막하 출혈은 높은 동맥압의 직 접적 영향에 의하여 야기된다. 고혈압이 오래 지속되게 되면 뇌조직에 깊숙히 파고 들어가는 직경이 1/10mm에 불과한 가느다란 동맥벽이 변성을 일으켜 동맥압을 이겨내기 못하고 파열하게 된다. ① 뇌내출혈(intracranial hemorrage) →건강한 혈관벽은 고무줄처럼 혈압의 변화에 신축성 있게 대처할 수 있는데 죽상동맥 경화증(atherosclerosis)이 있는 혈관벽은 신축성이 떨어져서 갑자기 혈압이 오르면 약 한 부위가 터지게 된다. 이대 터진 동맥에 의하여 산소와 영양소를 공급받던 뇌의 신경세포들은 혈류공급이 안되어서 기능을 할수 없게 되고 피가 고여서 응고되면 부분 적인 뇌기능 장애를 초래하게 된다. ② 거미막하(지주막하) 출혈(subarachnoid hemorrage) →지주막하 출혈은 뇌동맥류가 파열하여 일어난다. 지주막이란 뇌를 감싸고 있는 얇은 막인데, 지주막과 뇌표면 사이에는 뇌척수액이 있어서 뇌를 충격으로부터 보호한다. 지주막 아래 뇌표면에는 비교적 큰 뇌동맥이 지나가는데, 이 뇌동맥의 벽을 구성하는 근육층이 일부 선천적으로 얇은 곳이 있으면 그 부위가 동맥압의 영향으로 꽈리모양으로 부풀어 오르게 된다. 이같이 부풀어 오른 부분을 동맥류 라고 하는데 이 동맥류는 고혈압이 있으면 파열하기 쉬운 것이다. 2.허혈성 뇌졸중 ① 뇌혈전증 →뇌졸중의 가장 흔한 원인으로서 이것은 혈관 내부에 피가 응고된 혈전(피떡)이 생겨서 혈관이 좁아지게 되고 이것이 점차 진행되어 혈관이 막히게 되는 것이다. 목에 위치한 4개의 큰 동맥(2개의 경동맥과 2개의 추골동맥)에 혈전이 발생할 수 있다. 이 것 은 오래된 수도관 속에 녹이 슬거나 찌꺼기가 많이 끼는 것과 마찬가지다. 이렇게 되면 혈액공급이 현저히 줄어들거나 차단되어 부분적인 뇌기능에 장애가 오게 된다. ② 뇌색전증 →혈전이 심장이나 목의 큰 혈관에서 떨어져 나가 혈류를 떠다니다 뇌혈관을 막게 되는데 이를 뇌색전증 이라고 한다. 특히 심장 판막증이나 심장 세동 같은 심장질환이 있는 경우 심장 내 혈액의 흐름에 이상이 생겨 심장안에 혈전이 생길 수 있다. 3.기타 ① 고혈압성 뇌병증 →고혈압성 뇌병증은 악성 또는 급성 고혈압환자에서 볼 수 있는 뇌병증으로 원인은 아직 잘 모르지만 뇌의 혈압의 갑자기 상승하면서 심한 혈관확장, 혈뇌장벽의 손상, 울혈이 관여하는 것으로 생각한다. ② 일과성뇌허혈잘작 (Transient Ischemic Attack-T.I.A) →심장이나 동맥에서 발생한 작은 색전에 의해서 생긴 증상이 24시간 내에 완전히 호전 되는 국소적인 비경련성 신경학적 결손이다. (5)뇌졸중의 증상(운동․감각․지각․인지․언어 장애) 1. 운동장애 -편 마비 : 우리의 팔, 다리를 움직이게 하는 운동 신경은 대뇌에서 출발하여 내려오다가 뇌간의 아래 부위에서 교차하여 반대쪽 팔, 다리를 지배하게 된다. 따라서 한쪽 뇌에 이상이 생기면 대개는 그 반대쪽에 마비가 오는 것이다. 뇌간 뇌졸중의 경우에는 사지가 모두 마비가 오는 경우가 많다. -운동실조 : 마비는 없는데도 손, 발이 마음대로 조절되지 않으며 걸을 때 자꾸 한쪽으로 쏠려 넘어지게 된다. - Trunk 조절 능력 상실 : Storke이 일어난 후에 체간 조절 능력을 잃어 버리면 자세를 조정하고 기능적 노력을 하는 동안 효율적으로 움직일 수 없게 되는데 이는 체간 조절 능력의 상실로 올바른 자세로 앉아 있을 수 없고 정의 반사와 평형반사도 잃어 버리기 때문이다. 바른 자세를 유지하고 기능적으로 상지를 움직이는 것과 떨어짐을 예방하는 능력을 잃어 버린다. 이런 경우, 환자들은 ADL과 움직이는 일이 자유롭지 못하게 된다. 2. 감각장애 - touch, pain, temperature, pressure, vibration, proprioception 장애. (이로 인하여 지각- 운동기능에 중요한 감감 피드백을 중단하여 운동회복에 많은 영향을 미침) 회복순서 proximal → distal pattern. pain, temperature (처음) → stereognosis (마지막) 3. 지각장애 - 지각은 환경의 감감정보를 구조화 하고 변형시키고 조직화시키는 과정과 관련이 있고 복잡하다. - 뇌졸중 후 지각결여는 뇌손상으로 발생하므로 매일의 과업수행에 어려움을 야기한다. 1) body scheme disorder (신체도식장애) - 신격학정 기능장애로 신체구성, 해부학적 구성요소에 대한 지식, 공간관계를 인지하는 능력에 장애. - 신체 도식인 자신의 신체자세와 신체 부분들의 관련성을 지각하는 것으로 운동시 몸을 구상하는 능력, 다른 자세에서 몸을 구성하는 능력, 좌/우 구별하는 능력임. - 모든 운동 기능에 기초가 됨(주로 편마비 환자에게서 보임) 2) tactile perception (촉지각) -피부에 대한 촉각자극에 대해 구별하고 인식하고 위치를 아는 능력. ․light touch 인식. 위치 확인하는 능력. ․two-point discrimination 능력. ․stereognosis (눈감고 물건이나 기하학적 모형을 맞추는 능력) 3) apraxia (실행증) -운동 기능은 정상이지만 운동을 실행하고 계획, 통제하는 능력에 장애. -body scheme disorder와 연관됨. -ideomotor apraxia -ideational apraxia -constructional apraxia (모방하기, 구성하기, 그리기 등에서 2.3차원의 계획이 어려움. 특히 ADL중 dressing이 어려움. 4) visual field deficit and homonymous hemianopisa (시야결함과 동측의 반맹증) -보상가능(affect side로 고개 돌리도록 함.) ※affect side = body의 마비측 ․동측반맹증 : 좌측과 우측눈이 다 한쪽 밖에는 보이지 않는 것을 동측반맹증이라함. 다 시 말하면 좌측눈도 오른쪽반이 안 보이고 우측눈도 오른쪽 반이 안보이게 된다는 뜻이다. 5) unilateral neglect (환측무시) - 환측 또는 공간으로 부터의 지각을 활용하지 못하고 통합하지 못하는 능력. - affect side 무시. - 주로 left hemiplegia에서 발생. - 반맹증이 없어도 발생. 원인은 정확하지 않음. - 집중에 문제가 있기 때문에 보상기술을 훈련시키기 어려움. 그로 인해 일상생활동작에 많은 문제 발생. 6) visual attention (시각 집중력) - 환경에 주어진 여러 요소들에 시각적으로 집중하는 능력. - 집중력은 visual search와 scanning과 관련이 있고 결손시 응시이동이 어려움. 집중 어려움. 느린 눈운동... 7) spatial relationship (공간관계) - 한 형태에서 다른 형태 사이의 관계인식. 형태와 공간에서 자신과의 관계를 인식하는 능력. - 우뇌 손상시 주로 결손. 8) figure-ground perception - background 자극을 무시하고 찾고자 하는 것을 분리시켜 시각자극에 집중하는 능력. - 나열된 상태에서 찾기 어려움. (예 : 책상 서랍에서 연필 찾기는 어려움) 9) agnosia (실인증) - 환경 안에서 친숙한 사물에 대해 인식하지 못함. - visual agnosia : 시력은 있지만 물체인식을 못함. 후두엽에서 정확하게 해석을 못함. - tactile agnosia (asterognosia) : 감촉, 느낌으로 물체 인식을 못함. 4.인지장에 (cognitive Disfunction) -지능과 인지 능력은 뇌의 통합기능에 의지. 1) memory (기억력) - 학습된 것을 생삭하기 힘듬. - 정화 회상력 감소. - 학습능력 손상. - 손상시 학습하기 위해 많은 반복 필요. 2) judgement (판단력) - 사회기술 또는 verbal skill로 쉽게 손실 판별. - 미래 추상적이지 못함. - 어떤 행동에 대해 판단하지 못함. 3) abstract thinking (추상적 사고) - 한 상황으로부터 학습 일반화 안됨. - 추상적 사고 이해 못함. 4) sequencing (연속성) - 계획하고 조직하고 과제 단계적으로 수행 못함. 5) initiation (시작) - 단계적 도움 필요. 형가 필요한 영역. 6) impulsivity and decreased insight (충동성과 통찰력 감소) - 진정한 판단을 할수 없고 원인과 결과를 모른다. - left hemiplegia가 더 심함. 5. 언어장애(Speech and Language Disorders) -좌반구 손상시 자주 보임. 1) aphasia (실어증) - 신경학적 손상 결과. - language disorder ․auditory disorder ․reading comprehension (alexia) ․oral expression! ․written expression! (agraphia)……에 영향을 미침. ①global aphasia(전실어증) : ․모든 언어 기술 소실 ․oral expression! 소실. ․행동, 억양, 얼굴표정 민감. ②broca's aphasia(둔동성 실어증) : ․speech apraxia와 agrammatism 특징. ․읽기 이해, 쓰기에 문제. ․산술능력이 있지만 화계 개념에 문제. ․물명확한 발음으로 말이 느리고 말하기가 힘듬. ③anomic aphasia(건만성 실어증) : ․단어를 회상하기가 어렴움. ․anomia, word finging 모든 aphasia에 나타남. 2) dysarthria (구어장애) - 언어 기관의 마비와 불협음성에 의한 결과. - right heiplegia에 더 많이 발생. - 언어의미, 상징이해. (6)뇌혈관의 부위별 손상 뇌혈관 태생기와 신생아기에 뇌는 급속히 성장하지만 이 성장은 산소를 함유하고 있는 동맥혈에 반드시 정맥혈이 혼합되어 들어가지 않도록 특별대우를 받고 있는 혈관계에 의해 유지되고 있다. 즉 두부로 가는 대동맥의 가지는 동맥관의 기시부보다 가까운 부위로부터 기시한다. 특히 산소를 함유한 혈액은 분지하지않은 혈관에 의해 최단 경로를 따라 뇌에 운반된다. 이 점에 대해서는 경동맥계와 추골동맥계는 동등한 것이다. 뇌동맥 1. 뇌동맥의 특징 1) 뇌표면의 혈관망 뇌혈관 분포 형태는 다른 기관과는 다르다. 즉 뇌에는 문이 없고 뇌에 혈액을 공급하는 주요한 혈관가지는 뇌의 중심부로부터 벗어난 뇌저에 있다. 뇌의 동맥은 이 뇌저부로부터 기시해 뇌의 표면에 분포하고 여기에서 분지해서 수직으로 뇌조직내로 들어간다. 따라서 뇌내의 혈액순환은 구심적으로 이루어진다(구심성순환) 즉 뇌의 동맥계는 환상의 망으로 되어 여기에서 나오는 가지가 말초로부터 중심으로 뻗쳐있다. 이들은 다른 기관의 분포형태와 현저한 대비가 이루어진다. 신장이나 비장 등의 기관에서 주요한 동맥가지는 먼저 기관의 중심부로 들어가서 여기에서 말초로 가는 종말가지들에 의해 혈액을 기관에 공급한다(원심성순환) 뇌내의 혈관망 분포 모양은 구심형으로 되어 있지만 소수의 원삼형의 소동맥도 포함되어 있다. 즉 맥락총동맥은 뇌혈관계 중에서는 특수한 것이다. 2) 피질가지와 중심가지 뇌혈관의 동맥혈관망은 중심계와 말초계로 구분된다. 중심계는 뇌저동맥륜 및 3개의 주요 대뇌동맥의 근위부에서 기시한다, 즉 중심계의 동맥은 뇌저부에서 기시하고 전유공질이나 후유공질을 통해 뇌내로 들어간다. 주유한 가지는 선조체가지로 기저핵과 내포의 넓은 부위에 분포한다. 말초계는 대뇌피질과 백질의 동맥으로 이들은 3개의 주요 대뇌동맥의 원위부에서 기시한다. 말초계의 가지는 연막에 있고 표재성의 혈관총을 형성하고 여기서부터는 가는 종말가지가 나와 뇌조직으로 들어가서 대죄피질에 분포한다(피질가지). 다른 가지는 피질을 통과해서 백질에 도달한다(수질가지) 3) 뇌동맥의 문합 뇌의 동맥계 사이의 문합은 3개의 수준으로 구분한다. (1) 두 개내 순환과 두 개의 순환사이의 문합은 정상 상태에서는 작용을 하지 않는다. (2) 경동맥계와 추골동맥계 사이의 뇌저에 있어서의 문합 (3) 지주막, 연막동맥의 뇌 외표면에서의 문합의 존재와 기능적 의미에 대해서는 지금까지 논란이며 뇌 동맥은 모두 종말혈관이라고 하고 있다. 그러나 Beevor는 여러 가지 주요한 동맥가지 사이의 문합은 동일 동맥가지 사이의 문합보다 중요하다고 생각한다. 그래서 그 외의 여러사람들에 의해 3개의 주 대뇌동맥 지배영역으로부터의 분지 사이에 아주 굵은 문합이 항상 존재하는 것이 증명되었다. 4) 뇌동맥의 조직학적 특징 뇌동맥의 조직학적 구조는 뇌에서와 같은 정도의 굵기가 다른 곳에서의 동맥의 굵기와는 상당히 다르다. 뇌동맥의 벽은 중막의 근충이 아주 얇기 때문에 전체적으로도 얇다. 또한 외막의 발달도 나쁘다. 뇌동맥은 외탄성막이 없지만 내탄성막은 아주 굵고 외막의 교원섬유와 탄성섬유는 윤상으로 배열한다. 뇌동맥벽은 양 22%의 교원섬유, 2%의 탄성섬유, 약74%의 근육섬유를 함유한다. 뇌동맥벽이 얇은 것은 그들이 뇌척수액강에 있기때문이라고 하는 생각도 있다. 즉 성숙하면 두 개는 아주 좁은 폐쇄강이 되기 때문에 뇌척수액이 혈관벽을 지탱해 주어서 혈관벽의 긴장된 압력 일부를 분담하는 것이라고 한다. 이와 관련된 사실로서 뇌의 혈관과 뇌 이외의 부위에 있는 혈관 사이의 벽구조상의 전형적인 차이는 천문이 폐쇄되어 두 개가 좁은 폐쇄강이 될 때까지는 명확하지 않다. 천문이 폐쇄되기 이전에는 두 개내의 혈관고 두 개외의 혈관사이에는 구조상의 차이는 없다. 2. 경동맥계 경동맥계는 뇌에 혈액을 공급하는 최대의 동맥계로 총경동맥과 내경동맥 및 그 가지가 포함된다. 내경동맥은 총경동맥의 직접 연장으로 보아야 하며 두 동맥은 한 선상에 잇고 더구나 분지하지도 않는다. 외경동맥쪽에서는 경동맥계의 큰 옆가지로 보아야 할 것이며 그의 직경은 작고 분지도 풍부하다. 동맥조영 쵤영시에도 조영제는 먼저 내경동맥에 채워지고 그 다음에 외경동맥에 들어간다. 내경동맥은 거의 수직으로 경부를 상행하고 경돌설골근의 후방을 통과해서 두 개저에 있는 경동맥관의 입구에 도달한다. 내경동맥은 이관을 통해서 두 개강에 들어가지만 경동맥관 중에는 소정맥과 교감신경간으로부터 기시하는 교감신경가지인 신경총에 둘러싸여 있다. 내경동맥은 다음으로 파열공으로부터 접형골의 경동맥구에 들어간다. 여기에서 내경동맥은 해면정맥동에 위치하게 되고 제Ⅲ, Ⅳ,Ⅵ뇌신경 및 안신경과 근접한다. 내경동맥의 이 부분은 혈관조영에서는 C4라고 불리운다. 전상돌기의 바로 근방에서 내경동맥은 급히상후방으로 구부러지며 이 부위에서 안동맥을 낸다(내경동맥 흡인관C3) 다음으로 내경동맥은 경막을 관통해서 뇌하수체의 옆을 통과하여(C2)지주막하강으로 들어간다. 내경동맥의 끝절(C1)로부터는 여러 개의 종말가지 및 옆가지가 나온다(후교통동맥․전맥락총동맥․전대뇌동맥). 내경동맥의 본간은 중대뇌동맥으로 해서 외측쪽으로 계속된다. 내경동맥의 종말가지는 뇌저에서 “Willis의 동맥륜”을 형성한다 내경동맥은 두부의 혈관계에 있어서 일종의 “단락회로"로 볼 수 있다. 혈액은 내경동맥을 통함으로서 안면, 하악, 구강 등의 부위를 통과하지 않고 대동맥에서 직접 뇌로 들어가기 때문이다. 내경동맥은 단지 대뇌와 안근 및 그 외의 안와영역 조직으로 혈액을 공급할 뿐이다. 외경동맥은 안면․경막을 포함해 두 개벽, 경부의 일부에 혈액을 공급한다. 따라서 두부에는 기능적으로 거의 독립된 2개의 순환계 즉 두개내순환계와 두개외순환계가 잇다. 해부학적으로는 이들 2개의 순환계 사이에는 문합이 있고, 이들 문합은 뇌순환계의 이상을 동반하는 발생이상 등에 중요한 역할을 한다. 1) 내경동맥(ICA)의 가지 (1) 측부지 : 내경동맥은 경동맥관 및 해면정맥동은 그 경과 중에 고실에 분포하는 작은 분와 삼차신경 및 뇌하수체에 분포하는 작은 분지가 나온다. 내경동맥의 주요한 옆가지는 안동맥이다. (2) 안동맥 : 이 동맥은 전상돌기의 내측에 있어서 내경동맥슬의 튀어나온 쪽에서 기시해 신경과 함께 맥슬의 튀어나온 쪽에서 기시해 신경과 함RP 시신경관을 통해 안와로 들어간다. 안동맥은 안구, 누선, 외안근을 양육한다. 그 외의 가지는 안와상동맥, 비배동맥, 전두동맥이고 이들 3가지는 두 개의 순환계의 동맥과 문합한다. 내경동맥이 폐쇄되면 이들의 측부지 문합은 새로운 공급로가 되고 외경동맥의 혈액이 두 개내 혈관에 도달된다. 2) 내경동맥의 가지 : 종말가지 (1) 전대뇌동맥 : 내경동맥의 종말분지와 하나로서 기시해 시삭과 뇌저와의 사이를 달려 대뇌종열에 도달하고 여기에서 양측의 동맥이 전교통동맥에 결합한다. (2) 전교통동맥 : 시신경교차 수준에서 약측의 전대뇌동맥 사이를 횡으로 달려 연락하는 문합가지다. (3) 중대뇌동맥 : 내경동맥의 직접연장으로 볼 수 있다. (4) 후교통동맥 : 내경동맥을 뇌저동맥의 자기인 두 대뇌동맥에 문합시킨다. 3. 추골동맥계 추골동맥은 쇄골하동맥으로부터 제일먼저 나오는 가지로 전사각근의 후면을 따라 상행해 나오는 가지로 전사각근의 후면을 따라 상행해서 6번 경추의 횡돌기공으로 들어간다 추골동맥은 종종 이보다 상위 경추의 횡돌공을 통해 상행하지만 이때에 추간공에서 나오는 척수신경의 복측 방향에 위치한다. 곧 추골동맥은 외측방향으로 구부러져 후환추후두막을 관통해서 대후두공을 통해 경막을 지나 후두개와에 들어간다 . 두개와에 들어가기 바로 전에 추골동맥이 나타내는 만곡은 예비고리로 두부의 운동시에 동맥의 긴장이 가해지는 것을 방지한다. 교의 하연 수준에서 양측의 추골동맥은 1개로 되어 뇌저동맥이 형성된다. 유두체 수준에서 뇌저동맥은 그의 종말가지로서 좌․우 후대 동맥으로 분지한다. 형태학적으로 보면 추골동맥과 내경동맥은 아주 닮았다. 즉 외경동맥을 분지하는 이외에는 중요한 가지를 내지 않고 둘 다 수직으로 상행한다. 또한 둘은 함께 특징적으로 구불구불한 경로를 통해 뇌저에 도달한다. 둘의 중요한 차이는 죄, 우의 추골동맥이 합해서 1개의 뇌저동맥으로 되는데 대해 내경동맥쪽은 좌, 우의 것이 각각 독립해서 달리는 점이다. 그러나 유체역학적으로 보면 좌, 우의 추골동맥으로부터 뇌저동맥으로 유입하는 혈액은 혼합되는 일이 없이 좌측 추골동맥으로부터의 혈액은 뇌간의 좌측 추골동맥으로부터의 혈액은 뇌간의 좌측을 흐르고 우측 추골동맥으로부터의 혈액은 뇌간의 우측을 흐른다. 1) 추골동맥의 가지 추골동맥계는 뇌간과 소뇌 특히 후두엽의 뇌저부의 상당한 부분에 혈액을 공급한다. 분지형태의 특징은 뇌간의 저면 위를 달리는 본간으로부터 옆가지를 내고 그들이 뇌간을 환상으로 감는 점이다. 이들 옆가니는 3군으로 구분된다. 즉 방정중동맥, 단주위동맥 등이다. 추골동맥으로부터는 연수와 척수의 앞쪽으로 향하는 중요한 2개의 가지 즉 전척수동맥과 후척수동맥이 나온다. 전척수동맥으로 되는 가지는 추체수준에서 기시해서 정중부를 하행하여 상대쪽의 동맥과 하나로 합쳐 1개의 전척수동맥이 된다. 전척수동맥은 정중선을 하행하여 척수에 도달하고 제4경추 이상 수준의 전근동맥과 문합한다. 후척수동맥은 척수의 배측면을 하나의 대칭을 이루면서 하행한다. 후척수동맥은 종종 후하소뇌동맥의 옆가지로 기시한다. 2) 뇌저동맥 좌, 우추골동맥으로 척수의 복측면에서 하나로 합쳐 1개의 뇌저동맥이 된다. 좌측의 추골동맥은 보통 우측의 추골동맥보다도 아주 잘 발달되었다. 이 때문에 큰 쪽의 추골동맥이 폐쇄되면 중대한 결과를 초래하는 일이 있다. 뇌저동맥은 교저면의 정중부에 있는 죄너구가운데를 앞쪽으로 달려 안배수준에 2개의 종말가지 즉 후대뇌동맥으로 분지한다. 후대뇌동맥과 후교통동맥과의 문합에 의해 Willis의 동맥륜이 이루어진다. 3) 뇌저동맥의 가지 (1) 후대뇌동맥 후대뇌동맥의 가까운 부위는 상소뇌동맥과의 사이에 동안신경이 끼어있다. 이 수준에서 후대뇌동맥의 직경은 약 3mm이다. 후대뇌동맥은 대뇌각을 돌아 외측슬상체에 도달하고 여기에서 2개의 큰 종말가지 즉 내측가지와 외측가지로 분지한다. 후대뇌동맥은 측두엽의 저부, 후두엽, 시개, 송과체, 시상침, 내포의 배측부, 외측슬상체 등에 혈액을 공급한다. (2) 소뇌동맥 소뇌는 3개의 동맥에 의해 양육된다. 즉 뇌저동맥에서 기시하는 상소뇌동맥과 전하소뇌동맥 및 추골동맥으로부터 기시하는 후소뇌동맥이다. 소뇌동맥은 뇌저동맥이 종말가지로 분지하는 점보다도 가까운 부위에서 기시해 대뇌간과 교사이의 구를 달려 소뇌상면과 상소뇌간에 혈액을 공급한다. 4). 뇌간의 혈관지배영역 뇌간의 혈관지배영역은 교의 복측부에서는 방정중동맥과 단주위동맥에 의해 양육되고 교피개부는 장주위동맥에 의해 양육된다. 교의 최외측부는 소뇌 동맥의 담당구역이다. 연수올리브핵의 수준에서 정중선 양측의 설상부위는 전척수동맥에 의해 양육된다. 이 영역의 외측부에는 추골동맥으로부터의 직접적인 가지가 분포한다. 후하소뇌동맥과 후척수동맥은 연수의 배외측부에 혈액을 공급한다. 후삭핵의 수준에는 3개의 혈관구역이 있다. 즉 복측영역(전척수동맥), 외측영역(추골동맥), 배측영역(후척수동맥)등이다. 5). Willis의 대뇌동맥륜 Willis의 대뇌동맥륜은 좌, 우의 내경동맥 사이 및 내경동맥과 뇌저동맥 사이의 윤상의 2중 문합으로 뇌저에 있게 된다. 이 동맥륜에는 전절과 후절로 구분되는데 전자는 내경동맥의 원위부, 전대뇌동맥의 근위부, 전교통동맥으로 이루어지며 후자는 좌, 우의 후교통동맥과 후대뇌동맥의 초부로 이루어진다. 이 동맥륜으로부터 대뇌반구에 분포하는 모든 동맥가지가 기시한다
6). 뇌동맥의 신경지배 1. 경동맥계의 신경지배 상경신경절로부터 1개 내지 2개의 상당히 굵은 신경이 나와 내경동맥과 함께 경동맥관을 통해 두 개강에 들어간다. 해면정맥동의 내부에서 이들 신경은 몇 개의 가지로(경동맥지) 갈라지고 점차로 동맥 주위 교감신경총을 형성한다. 내경동맥의 종말가지는 이 신경총으로부터 오는 가지를 동반한다. Chorocski Penfield에 의하면 동맥주위 교감신경원에는 대추체신경을 통해 중간신경으로부터 다가오는 부교감성섬유가 더해진다 이는 부교감성 섬유는 뇌대동맥과 연막동맥의 확장을 야기시킨다고 주장하고 있다. 그러나 Laxorthes는 대추체신경의 원위부는 내경동맥과 교차한 후에 다수의 무수섬유를 포함하고 있기 때문에 대체신경은 경동맥신경총으로부터 교감성 섬유를 받는다고 생각하고 있다. 2. Willis 동맥륜의 신경지배 Willis의 동맥륜을 구성하는 동맥은 유수 또는 무수신경섬유의 동맥주위망으로 둘러싸여 있다. 뇌저의 굵은 동맥쪽에는 가는 피질가지에 비해 풍부한 신경지배를 받고 있다. 후대뇌 동맥주위의 신경섬유 기시는 확실하지 않지만 Laxorthes에 의하면 이 동맥은 추골동맥ㅇ르 추골동맥을르 따라 두개강으로 들어오는 신경가지의 지배를 받는다고 한다. 3. 추골동맥의 신경지배 추골동맥은 전추골가지 및 후추골가지의 지배 받는다. 이들 신경은 경부 교감신경간의 가지로 각각 경신경절 내지 성상신경절에 기시한다. 제5경신경의 상방에서 전추골가지 및 후추골가지는 몇 개의 가지로 갈라져서 동맥주위신경총을 형성한다. 추골동맥신경총은 제1경신경 및 제2신경으로부터 오는 감각섬유와 상경신경절로부터 오는 교감신경섬유도 받는다. 추골신경총은 두 개강으로 들어가 뇌저동맥과 그 가지들을 지배한다. 추골신경총중에는 신경세포가 산재해 있다. 뇌의 정맥순환 뇌의 정맥은 동맥과 동행하지 않고 별도의 정맥총을 형성하며 이들은 주로 경막의 정맥동으로 유입한다. 정맥총에는 천장맥계와 심정맥계가 있고 천장맥계는 대뇌피질과 그 심부의 백질로부터 오는 혈액이 보이고 심정맥계는 대뇌핵, 시상, 시상하부 등으로부터 오는 혈액이 모인다. 1). 경막정맥동 경막정맥동은 경막의 수막층과 골막층 사이에 있는 정맥로로서 내피로 싸여 있다. 이들 정맥로의 벽은 질긴 경막조직으로 이루어지고 근육세포를 갖고 잇지 않아 다른 정맥과 같이 직경을 변경할 수 없다. 따라서 경막정맥동은 절단되어도 축소해서 폐쇄되지 않는다. 이와 같은 특수한 혈관은 뇌 이외에느 sdjel에도 없다. 경막정맥동에도 물론 그 외의 뇌의 정맥에는 판막은 없다. 굵은 정맥동이 정맥동교회에서 하나로 된다. 정맥동교회는 대뇌겸과 소뇌천막과의 경계에 있는 정맥동으로서 내후두융기에 대면해 있다. 정맥동교회로부터는 죄, 우의 횡정맥동이 기시하고 이들은 거듭 S상정맥동으로 되어 경정맥까지 도달하고 내경정맥에 이어진다. 정맥동교회에는 변이가 많다. 예를 들면 상시상정맥동은 자주 오른쪽의 횡정맥동에 이어지지만 이 경우에는 직정맥동이 왼쪽 횡정맥동과 교통하고 정맥동교회는 형성하지 않는다. 상시상정맥동은 대뇌겸의 상연에 있다. 이정맥동의 양측에는 몇 개의 소강이 있고 여기에 지주막과립이 들어가 있다. 하시상정맥동은 대뇌겸의 하연을 따라서 있고 대대뇌정맥과 하나가 되어 직정맥동으로 들어간다. 직정맥동은 소뇌천막에 묻혀서 후두쪽으로 달려 정맥동 교회에 개구한다. 횡정맥동은 후두골에 잇는 폭이 넓은 뚜렷한 구의 가운데를 외측방향으로 달려 측두골 암양부저의 수준에서 아래쪽으로 구부러져(S상정맥동) 경정맥공에 도달한다. 해면정맥동은 터키안의 옆에 잇는 불규칙한 정맥강이다. 이 정맥강중에는 다수의 경막소주가 달리고 잇고 여기를 따라 신경과 혈관이 있다. 좌, 우의 해면정맥동은 뇌하수체의 전방과 후방에서 정맥로에 의해 교통하고 있다. 상안정맥 및 하안정맥과 접형(골)두정정맥동이 해면정맥동으로 흘러들어간다. 혈액은 계속 상추체정맥동 및 하추체정맥동에 의해 흘러간다. 상추체정맥동은 해면체정맥동을 S상정맥동에 연결하고 소뇌천막의 부착선을 따라 달린다. 하추체정맥동은 해면체정맥동을 경정맥구에 연결한다. 2). 피질정맥 피질정맥에는 상방계와 하방계가 있다. 상방계는 10 ～ 15개의 굵은 정맥에 의해 혈액을 상시상정맥동으로 흘려보낸다. 하방계는 Rosenthal의 뇌저정맥을 중개로 해서 해면정맥동, 횡정맥동, 대대뇌정맥으로 흘러 들어가게 한다. 이들 2계는 상문합정맥과 같은 표재성의 문합에 의해 교통된다. 3. 대뇌핵의 일부, 맥락총, 시상, 시상하부 등은 분계구 가운데를 달리는 시상선 조체정맥에 의해 혈액을 내보낸다. 실간공 수준에서 시상선조체 정맥은 배측방향으로 구부러져 개재범으로 들어가 내대뇌정맥이 된다. 좌, 우의 내대뇌정맥은 하나로 합쳐 대대뇌정맥을 형성한다. 대대뇌정맥에는 내대뇌정맥외에 Rosenthal의 뇌저정맥과 후두정맥이 흘러 들어가고 대대뇌정맥은 직정맥동으로 흘러 들어간다.
(7)평 가 1. 일상생활동작 일상생활 동작의 평가는 자신의 신변처리(self-care)능력, 즉 식사하기, 옷 입기, 세수하기, 손 씻기, 대소변 조절 그리고 이동 등을 일정한 지표를 사용해서 행한다. 이전부터 사용하고 있는 일상생활 보조 도구의 유/무 및 그 이름을 기록하여야 한다. 일상생활동작을 평가하는데 사용할 수 있는 지표는 다음과 같으며 각 지표의 장/단점을 생각하여 환자에게 적합한 것을 선택한다. 1) 기능적 독립성 측정도구(Functional Independence Measure: FIM) 2) Modified Barthel Index 3) Kenny Self-care Eval!uation 4) Australian ADL Index 2. 감각(sensory processing) 감각의 평가는 시야를 가린 상태에서 실시한다. 평가하기 이전에 검사에 대한 지시사항과 반응방법 등의 의사소통 과정을 거쳐야 한다. 결과는 손상되지 않음(intact), 손상(impaired), 결여(absent)로 기록한다. 1) 촉각 검사 ① 가벼운 접촉(light touch) - 손가락이나 솜, 휴지 등을 사용하여 자극 - 그 부분의 인식정도 평가 ② 두점 구별검사(two point discrimination) - discrimiator를 사용 - 움직이면서 또는 움직이지 않으면서 실시 ③ 압박검사(pressure) - Semmes-Weinstein monofilaments를 사용 - 가벼운 것부터 무거운 압박까지 자극 ④ 통감(pain) - 개인차가 때문에 반응에 대한 객관적인 평가 어려움 - 접촉할 때, 움직일 때, 움직이지 않을 때, ⑤ 온도감각(thermal) - 막대 시험관에 찬 물과 더운 물을 각각 담아 검사 2) 촉각지각 검사 입체인지지각 (stereognosis) 눈으로 보지 않은 상태에서 물건을 만져보고 어떤 물건인지를 안다. ① 운동감각(kinesthesia) 신체 양쪽에 대하여 검사자가 어깨, 팔꿈치, 손목, 손가락 관절을 각각 수동적으로 움직 이고 그 관절 부분의 위치를 말하게 함 ② 고유수용성감각(proprioceptive) ․movement sense : 환자의 환측상지를 수동적으로 움직여 일정한 자세를 취해준 후 환자에게 방향을 말하게 한다. ․position sense : 건측으로 같은 자세를 취하게 한다. ③ 서화감각(graph-esthesia) graphesthesia는 피부에 쓰여지는 숫자, 글자 모양을 인식하는 능력으로서 검사는 손등에 글자, 숫자 또는 모형을 그린 후 환자에게 이름을 말하게 하거나 그린 것을 모방하게 함 3. 지각(perceptual processing) ① 신체도식(body scheme) ․자신의 신체 자세와 신체 부분들의 관련성을 지각하는 것 ․주변환경과 신체의 상호작용으로부터의 피드백, 언어, 시각, 감각의 통합이 기초가 됨 ․평가방법 - "코를 만져보세요."와 같은 간단한 지시를 함 - 인물화 검사(Draw A Man test) - 신체부분을 짜맞추는 퍼즐 - 일상생활동작 수행시의 관찰 ② 오른쪽-왼쪽 구별(Rt-Lt. discrimination) ․시각, 언어, 공간적 지남력, 전정감각, 감각의 통합으로 나타나는 기능 ․신체도식의 한 요소 ․평가방법 - 신체도식의 평가방법을 사용하기도 함 - 사물들을 책상 위에 올려 놓고 오른쪽, 왼쪽에 있는 물건의 이름을 말하게 하거나 지적(pointing)하도록 함 ③ 환측무시(unilateral inattention) ․뇌의 병변의 반대쪽에 주어지는 자극에 대하여 반응이 나타나지 않는 것 ․평가방법 - 다양하며 선택된 도구에 따라 그 정도가 다를 수 있음 ․자세관찰 - 누운 자세, 앉은 자세, 선 자세에서의 좌우 대칭 유무를 관찰 ․선나누기검사(line bisection test) ․양측자극 반응 검사(extinction test) - 시각, 촉각, 청각에 대하여 양측 또는 단측자극을 제시하고 그에 대한 반응을 살핌 ․그리기와 모방하기 과제(drawing and copying tasks) - 시계, 집, 꽃 등의 양측대칭인 과제를 그리게 하거나 모방하게 함 ④ 공간관계(spatial relations) ․사물과 사물 사이, 또는 사물과 자신과의 공간 관련성과 거리를 지각하는 것 ․평가 : 구체적인(concrete) 개념/ 추상적인(abstract) 개념 - 구체적인 개념의 평가 : 실제 사물이나 사물을 그림화한 것을 사용 - 추상적인 개념의 평가 : 간단한 기술을 알아보기 위하여 간단한 도형의 구분능력을 평가하고, 복잡한 기술을 위하여 MVPT(Motor-free Visual Perception Test),TVPS(Test of visual Perceptual Skills)등을 사용 ⑤ 시각적 심상(visual imagery) ․지시에 의해 자신의 마음에 그린 상이나 기억된 상을 그림화시키는 것 ․선택적 집중능력, 시각적 기억력, 언어능력 포함 ․평가방법 - 집의 구조를 그리거나 또 설명하게 함 - 시계를 그린 뒤 3시 혹은 6시 30분을 표시하도록 하게 함 ⑥ 지형적 지남력(topographical orientation) : 공간에서 자신의 방향을 찾는 것 ․평가방법 - 자신의 방에서 물건의 위치를 찾게 함 - 특정 장소의 위치와 찾아가는 방법 등을 아는지 평가 ⑦ 시각적 통합(visual integration/synthesis) ․전체의 의미를 추상화시키거나 재인식하는 것 ․그림을 하나 제시하고 그것에 적합한 제목을 붙이게 하여 평가 ⑧ 실인증(agnosis) ․시각, 촉각, 청각의 감각자극을 재인식하는 능력이 결여된 것 ․평가 - 실제 사물들, 즉 전기면도기, 드라이어, 빗 등을 제시하고 "이 물건으로 무엇을 하는지 보여주세요"라고 지시 ⑨ 실행증(apraxia) ․운동 실행증 (idemotor apraxia) - 과제의 목적과 개념을 이해하더라도 운동감각과 기억의 손상으로 목적있는 움직임을 수행할 수 없는 것 - 평가 : 일상생활동작 즉 세수하기, 옷 입기, 머리 빗기, 양치질, 식사하기 등을 관찰 - 물체 조작시 아둔함 ․개념적 실행증 (ideational apraxia) - 개념적 체계(conceptual system)의 문제 - 복잡한 순서를 요하는 행위에서 사물을 사용하기 위하여 계획을 조직하는데 필요한 개념이 손실 - 물건을 사용하는데 필요한 지식과 순서개념의 부족 - 물건을 인식할 수 있다 하더라도 사용하는데 문제 - 평가 : 컵, 칫솔, 망치 등의 물건을 제시하여 관찰 ․구조적 실행증(constructional apraxia) - 공간 내에서 물체를 구조화하는데 어려움 - 2차원, 3차원에서 지시 또는 자발적으로 모방, 그리기, 만들고 조립하는 능력 결여 - 평가 : 이름 쓰기, 집, 나무, 별 등을 모방하여 그리기, 제시된 구조를 모방하게 함 (성냥개비, 블럭) ․발어 실행증(verbal apraxia) - 구강 또는 안면 부분에서 자발적인 움직임에 문제 - 지시에 따라 혀, 뺨, 입술, 턱을 움직임에의 어려움 - 평가 : 혀, 입술, 턱 등의 움직임을 관찰 ․착의 실행증(dressing apraxia) - 스스로 옷을 입는데 어려움 - 평가 : 실제로 옷을 입거나 벗어보도록 함 4. 인지(congnition) 1) 지남력(orientation) : 자신과 과거, 현재환경 대한 자신의 관계를 이해하는 능력 ․평가 - 자신, 사람, 장소 그리고 시간에 관하여 준비된 질문을 사용하여 면접 - 자 신 : 나이, 생일, 주소, 직업, 좋아하는 것 등 - 다른사람 : 알아보고 구별하기, 이름, 관계, 역할 등 - 장 소 : 장소의 형태, 장소의 위치나 이름, 거리와 방향 등 - 시 간 : 현재시점, 시간의 지속성, 시간과 관련된 사건(명절, 국경일) 2) 통찰력(insight) 주어진 상황을 보는 능력이다. 3) 분류력(categorization) ․사물이나 개념 등을 비슷하고 관련된 그룹으로 만드는 능력 ․평가 - 색깔, 모양, 크기 또는 관련성 유무 등에 따라 물건이나 그림카드를 분류하도록 함 - Toglia의 분류검사(Toglia categorization assessment) 4) 순서개념(sequencing) : 전/후에 관한 개념(과거, 현재, 미래)의 제시에서 한 단계 이상의 과제를 준비하기 위하여 생각을 조직화하는 능력 ․평가 - 일상 생활에서 접할 수 있는 내용으로 3장에서 7장으로 만들어진 순서카드, 시리즈 그림, 그래픽 등을 사용 - 의미있는 줄거리 또는 순서를 만들 게 함 5) 집중력(attention) ․반응 집중력(detect/react) : 주변환경의 자극들에 반응하거나 그 차이를 구별하는 능력 - 평가내용 : 이름, 벨소리, 불빛에 반응하는지 다른 종류의 소리들 가운데 선택된 소리를 구별하는지 색깔 적목을 일렬로 나열할 때 다른 것을 지적하는지 ․선택적 집중력(select) : 외부 또는 내부에서 방해하는 자극 중에서 한가지 자극에 집중 하는 능력 - 평가내용 : 음악을 틀어놓은 상태에서 동그라미와 네모 모양들을 섞어 놓고 동그라미를 찾아내게 하거나, 양말 짝을 찾아내게 함 ․지속적 집중력(sustain) : 작업을 지속할 수 있는 능력 - 1분 이상 반복되는 동작을 지속할 수 있는지를 평가하려면 → 눈을 감고 속으로 60까지 세거나, 속으로 60까지 세면서 타월을 접게 함 → 속으로 60까지 세면서 pegboard에 같은 색깔의 peg를 꽂도록 함 - 작업의 변화와 함께 지속하는 능력을 평가하려면 → 1분 동안 박자계에 관계없이 10초에 한번씩 손으로 책상을 두드릴 수 있는지 → Trail Making검사 I에서 숫자를 1-6까지 차례로 지적할 수 있는지를 관찰 - 일정한 규칙을 유지하고 변화하는 작업과 함께 지속하는 능력을 평가하려면 → 50부터 2씩 또는 3씩 더하여 셀 수 있는지를 관찰 ․변화적 집중력(shift) : 양쪽 자극에 교대로 집중하는 능력 - 작업규칙에 변화를 따르는 능력을 평가하려면 → 'mmmmnnnnn'과 같이 비슷한 글자를 연속적으로 따라 쓰게 함 → 다양한 무게와 크기의 공을 던졌을 때 그것에 반응하는 정도를 관찰 - 두가지 또는 그 이상의 작업에서 왔다갔다하는 능력을 평가하려면 → 두가지 색깔의 구슬을 순서대로 끼우기 → Trail Making 검사II에서 숫자와 글자 사이를 순서대로 찾아내게 함 ․분리 집중력(divided) : 두개 또는 그 이상의 비슷한 자극에 대하여 유지 집중하는 능력 → 요리를 하면서 TV뉴스를 듣고 그 내용을 알 수 있는지 → 전화를 받으면서 수첩에 주소를 적어 넣을 수 있는지 6) 기억력(memory) ① 단기기억(working memory) 다양한 감각자극들에 의해 이해하고 학습하는 것과 같은 인지적 작업의 수행에 필요한 정보를 일시적으로 저장하는 것을 정의된다. ② 순간기억(immediate recall) 15초 또는 20초 안에 주어진 정보를 다시 상기시키는 것 ③ 장기기억(long term memory) 일시적인 형태에서 단기기억(working memory)을 통해 정보를 저장하고 유지하는 것 - 의미기억(semantic memory) : 단어의 의미에 대한 지식 - 삽화 기억(episodic memory) : 개인적으로 경험되어진 사건에 대한 기억 7) 문제해결능력(problem solving) 독립된 기능이 아니라 전략 기획능력과 같이 조직(organization), 계획(planning), 축약(abstraction)과 목적 있는 행동 등이 복합된 것이다. 문제해결능력은 Luria에 의하여 문제의 인식(recognition of the problem), 문제의 분석(analysis of the conditions), 계획(formation of a plan), 실행(execution), 확인(verification)의 다섯단계로 나뉜다. 평가시에도 여러 단계 중 어느 부분의 문제인지를 알아내도록 한다. 평가방법으로는 분류하기, 추론게임, 추론화되지 않은 문제해결 과제, 전화 사용과 예산 세우기 등의 기능적 문제해결 과제 등이 있다. 5. 신체적 기능 1) 관절가동범위(range of motion) 관절가동범위의 제한정도를 알아보기 위하여 수동 관절가동범위(PROM)를 측정한다. 능동 관절가동범위(AROM)는 근력정도 또는 상지 기능정도를 알아보기 위하여 측정할 수 있다. 그러나 경직성(spasticity)이 있는 경우 근력검사는 무의미하다. 관절가동범위를 측정하기 위하여 측각기(goniometer)가 사용된다. 2) 근 긴장도(muscle tone) 수동적으로 관절을 움직였을 때 저항의 정도를 측정하며 측정도구는 Modified Ashworth Scale이 있다. 뇌졸중은 이완성 또는 경직성의 근 긴장도를 보인다 << Modified Ashworth Scale 정도 >> 0 : 근 긴장도 또는 저항의 증가가 없다. 1 : 관절가동범위의 끝부분에서 약간의 저항을 느낀다. 1+ : 전체 관절가동범위의 반 이하에서 저항을 느낀다. 2 : 관절가동범위 대부분에서 저항을 느낀다. 3 : 수동적으로 움직이기 힘들 정도로 저항을 느낀다. 4 : 굴곡 또는 신전에서 강직(rigidity)을 보인다. 3) 자세(positioning) 일상생활동작 수행시 또는 치료시 상지와 몸통의 자세를 관찰한다. 4) 어깨관절 아탈구(shoulder subluxation) 상완관절(glenohumeral fossa)에서 상완두(humeral head)가 아래로 미끄러져 나온 것으로 그 정도는 견봉쇄골관절(acromio-clavicular joint)과 상완두 사이를 센티미터(cm)로 측정한다. 5) 부종(edema) 부피측정(volumeter)과 둘레측정(circumferencial measurement)을 할 수 있으며, 그 정도는 경함, 중간정도, 심함으로 나타낼 수 있다. 6) 장악력(grip strength) 근 긴장도의 증가를 보이면 측정하지 않으며, 측정도구는 장악력기(dynamometer)이다. 손가락의 힘을 측정할 때는 pinch meter를 사용한다. 7) 협응능력(coordination) ․빠른 반복 운동(rapid alternating monement ; RAM) : 똑바로 앉은 자세에서 대퇴 위에 양손을 올려 놓고 회외전(supination)과 회내전(pronation)을 반복한다. 15초 동안 23-25회일 경우 정상범주로 간주한다. ․ 운동조절곤란(dysmetria) 능동적으로 움직일 때 목표 도달에 필요한 관절가동범위를 판단하는 능력을 평가하는 것으로 - finger to nose test - finger to finger test로 장애정도를 알 수 있다.
(8) 치료 1. 관절 수동운동 exercise1) 출발위치 : 치료사의 한손은 퐌자의 팔목 위에 또 다른 손은 환자의 손으르 잡는다. 1>제1단계 환자의 팔을 쭉 펴서 몸체의 측면으로 들어 올린다. 2> 제2단계 통능이 없는 상태에서 팔을 서서히, 그리고 부드럽게 머리dnlWHr으로 옮긴다. 3> 제 3단계 팔은 머리에서 팔목을 구부렸다가 움직였던 대로 원위치로 옮긴다. 4> 제 4, 5단계 팔은은 출발위치로 옮겨놓고 운동을 반복한다. exercise2) 1> 제1단계 환자의 팔은 쭉 편상태로 몸체에서부터 떨어진다. 2> 제2단계 환자의 팔은 통증이 없는 상태에서 서서히 머리위쪽으로 움직인다. 3> 제3단계 팔은 출발위치로 되돌아오고 반복한다. 손상측과 마찬가지로 건강측 팔도 실시함 exercise3) 1> 제1,2단계 환자의 팔은 들어올리고, 가슴을 가로질러 옮긴다. 2> 제3단계 팔은 출발위치로 되돌아오고 반복한다. exercise4) 1> 제1단계 전완과 손을 들어 올린다. 2> 제2단계 전완과 손은 통증이 없는 상태에서 서서히 그리고 부드럽게 머리 뒤쪽으로 움직인다. 한손으로 상완은 메트리스에 누운 상태로 계속 유지한다. 3> 제3단계 팔은 추발위치로 되돌아오고 반복한다. exercise5) 1> 제1단계 환자의 얼굴쪽으로 손바닥을 뒤튼다. 2> 제2, 3단계 환자의 발쪽으로 손바닥을 뒤튼다. 그리고 반복한다. exercise6) 1> 제1단계 환자의 손가락들은 쭉 펴고 손을 뒤쪽으로 구부린다. 2> 제2단계 손은 쭉 펴고 있는다. 3> 제3단계 손은 앞쪽으로 구부리고, 손가락은 움킨다. 손을 펴고 반복한다. exercise7) 1> 제1단계 치료사의 한손으로 환자의 손가락들을 쭉 펴서 잡는다. 또 다른 손으로는 환자의 엄지손 가락을 잡아서 손바닥으로 굴곡시킨다. 2> 제2단계 엄지손가륵은 뒤쪽을 신전시키고, 운동을 반복한다. 3> 제3단계 엄지손가락은 회저하여 움직인다. 손상측과 마찬가지로 건강측도 함께 실시하여야 함 exercise8) 1> 제1단계 다리를 들어 올리고 무릎을 구부린다. 2> 제2단계 다리를 통증이 없는 상태에서 서서히 환자의 머리쪽으로 움직인다. 3> 제3단계 발은 위쪽으로 들어 올리므로 무릎을 쭉 편다. 하지는 출발위치로 오고, 운동을 반복한다. exercise9) 1> 제1단계 무릎은 잡은 상태에서 발을 치료사 쪽으로 당긴다. 2> 제2단계 발은 출발위치로 되돌아 온다. 3> 제 3단계 발을 치료사쪽으로 민다. 발은 출발위치로 되돌아오고, 운동을 반복한다. 손상측과 마찬 가지로 건강측에도 함께 실시해야 된다는 것을 잊지 말아야 한다. exercise10) 1> 제1단계 다리를 치료사 앞으로 당긴다 2> 제2단계 다리를 출발위치로 되돌려서 쭉 펴고, 운동을 반복한다. exercise11) 1> 제1단계 치료사의 팔은 발바닥을 대면시켜서 다리 방향으로 발을 압박한다. 다리를 신전시킴과 동시에 발뒷꿈치를 앞으로 당긴다. 2> 제2단계 치료사의 팔은 출발위치로 되돌아 온다. 3> 제3단계 치료사의 손은 발가락 끝을 뒤로 밀어주고, 동시에 치료사의 또 한손은 뒷꿈치 뒤로 밀어준다. 출발위치로 되돌아 반복을 한다. exercise12) 1> 제1단계 전 발을 바깥쪽으로 돌린다. 2> 제2단계 전 발을 안쪽으로 돌린다. exercise13) 1> 제1단계 발가락들을 앞으로 당겨준다 2> 제2단계 발가락들을 뒤로 밀어준다. 2. 능동운동 exercise1) 1> 제1단계 손을 들어 올린다. 2> 제2단계 머리의 옆면을 따라 손을 뒤로 넘긴다. 3> 제3단계 손을 들어 올렸다가 출발 자세로 옮기고, 운동을 반복한다. exercise2) 1> 제1단계 손상측의 팔을 들어 올린다. 2> 제2단계 팔은 가슴을 가로질러 올린다. 3> 제3단계 팔은 가슴을 가로질로 올린다. 4> 제4,5단계 팔은 출발위치로 다시 되돌리고, 운동을 반복한다. exercise3) 1> 제1단계 손상측의 팔을 들어 올리고, 상완은 메트리스에 편 채로 유지한다. 2> 제2단계 손상측의 팔은 머리 옆을 대고 뒤쪽으로 움직인다. 3> 제3단계 손을 들어 출발위치로 되돌아오고, 운동을 반복한다. 이때 상완은 메트리스에 댄 채로 유지하도록 해야 한다. exercise4) 1> 제1단계 손이 어깨에 닿을 때까지 팔목을 구부린다. 2> 제2단계 팔목이 펴질 때까지 팔목을 당여 올린다. 3> 제3단계 출발위치로 되돌아오고, 운동을 반복한다. exercise5) 1> 제1단계 자신의 얼굴쪽으로, 손상측의 손바닥을 뒤튼다. 2> 제2단계 자신의 먼쪽으로, 손상측의 손바닥은 뒤틀고, 운동을 반복한다. exercise6) 1> 제1단계 손가락은 손바닥쪽으로 굴곡하고, 그림처럼 손을 앞쪽으로 굴곡한다. 2> 제2단계 손을 편 다음 손가락을 펴고, 손을 편 상태에서 뒤로 보며 반복한다. 3> 제3단계 엄지를 회전하며 움직인다. exercise7) 1> 제1단계 손상측의 무릎 아래에 건강측의 발을 넣는다. 2> 제2단계 손상측의 발목 방향으로 건강측의 발을 움직인다. 3> 제3단계 자신이 놓을 수 있는 만큼, 손상측의 다리를 들어 올린다. 그런 다음 다리를 내리고, 올리는 것을 반복한다. exercise8) 1> 제1단계 건강측과 함께 손상측의 다리를 메트리스에서 2인치 정도 들어 올린다. 손상측 다리는 할 수 있는 한도까지 한쪽 방향으로 옮긴다. 2> 제2단계 손상측의 다리를 옮긴만큼 할 수 있는 한도까지 다른 쪽 방향으로 옮긴다. 그런 다음 추랄위치로 운동을 반복한다. 3. 내과적 치료 → 손상을 입은 뇌조직의 기능을 보전하기 위하여 여러 가지 억제사용 4. 급성기의 재활치료 1) 초기재활치료 : 후유증을 방지한다. 2) 욕창방지를 위해 침상에서 2시간마다 체위를 바꿔주며 골융기부에 대한 관찰을 한다. 3) 관절구축은 예방 |
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